Специалист по эко: Врач который делает эко (репродуктолог): функции, обязанности, специфика

Содержание

Как выбрать клинику для эко: советы и основные правила(видео)

Перед парой, решившейся на ЭКО, возникает много вопросов. Один из главных – как выбрать клинику для ЭКО? Ведь их так много, и отзывы бывают прямо противоположными. А от правильного выбора зависит многое, и самое важное – жизнь будущего ребенка. По каким критериям выбирать клинику? На что обратить внимание?

Выбор клиники: где искать информацию?

Прежде чем определиться с клиникой, в которой пара будет проводить экстракорпоральное оплодотворение, потребуется собрать как можно больше информации о ней. Сделать это можно в интернете, обращаясь к официальным сайтам клиник, а также изучая опыт прошедших ЭКО людей, посещая различные форумы. Хотя последний вариант нельзя назвать надежным, все же кое-какую информацию он может предоставить.
Посещая официальные сайты, обратите внимание на следующие показатели:

  • Перечень услуг;
  • Стоимость услуг;
  • Статистика результатов;
  • Отклики пациентов.

По полноте и качеству предоставленной информации уже можно сделать некоторые выводы, а то и выделить из общей массы определенную клинику.

Особое внимание нужно заострить на информации о врачах. Ведь это те люди, от которых зависит успех процедуры. Образование, врачебная категория, ученая степень специалистов, опыт работы – значение имеет все.
Различные форумы, отзывы знакомых, прошедших процедуру ЭКО, также могут оказать помощь при выборе клиники. Но не стоит полагаться на опыт одного человека, лучше исследовать как можно больше информации.

На что обратить внимание?

Размышляя о том, какую выбрать клинику для ЭКО, нужно узнать о:

  1. Наличии качественного современного оборудования для диагностики;
  2. Насколько сильна эмбриология;
  3. Какая лабораторная база, а также возможность сделать дополнительные исследования;
  4. Комфортабельность палат;
  5. Соблюдение санитарно-гигиенических нормы.

Результативность – фактор относительный и часто официальная информация бывает завышенной. Но, даже если по статистике удачных попыток с первого раза много, это ничего не говорит о каждом конкретном случае.

Важным фактором является наличие андролога и возможность обследования мужа, сдачи всех необходимых анализов комплексно.
Если, изучив информацию в интернете, выбор пал на какую-то определенную клинику, то можно смело записываться на первую консультацию. Обычно она бесплатна. При первом посещении обратите внимание на внимательность и вежливость персонала, на то, сколько внимания уделяет врач, как он отвечает на вопросы. Не стоит стесняться задавать их – вам нужно получить максимум информации.
Вообще, в этом деле врач играет большую роль. Ищите «своего» врача, которому вы полностью будете доверять. Само собой, что это должен быть высококвалифицированный специалист. Если вы идете на ЭКО с легким диагнозом, например, трубный фактор, то совсем необязательно искать светило медицины. Достаточно найти внимательного грамотного специалиста, с которым вы нашли общий язык.
Если же у вас сложный диагноз или уже за плечами несколько попыток ЭКО, закончившихся неудачей, то имеет смысл поискать опытного врача, имеющего хорошую репутацию. Однако стоит помнить, что наряду с большим опытом, у таких врачей и большой поток пациентов, что может сказываться и на длительности приема и на личном внимании. В любом случае пара должна быть уверена в своем враче и не сомневаться в его назначениях.

Дополнительные факторы, играющие роль при выборе клиники

Помимо основных моментов, есть еще и другие факторы, которые могут оказаться очень важными для конкретной семьи. Среди таких факторов:

  • Местонахождение клиники. Насколько удобно вам будет туда добираться? Клинику посещать придется достаточно часто, поэтому этот фактор нельзя сбрасывать со счетов;
  • Стоимость. Узнайте стоимость лечения, какие услуги и процедуры в нее входят. Возможны ли в будущем дополнительные расходы и сколько они стоят приблизительно;
  • Есть ли возможность вести беременность в клинике;
  • Связь с врачом. Если нужно задать срочный вопрос, будет ли врач доступен в любое время? Работает ли клиника в выходные и праздничные дни?
  • Наличие базы доноров. Даже если это вам не пригодится, ее наличие – это «плюс» в пользу клиники;
  • Криоконсервация;
  • Время существования клиники. Чем оно больше, тем больше опыта у врачей.

Проанализировав все факторы и, тщательно взвесив все «за» и «против», выбирайте клинику, которая наиболее соответствует вашим требованиям и предпочтениям.

ЭКО-гид по врачам: какой специалист чем занимается?

Проведение ЭКО – это самая настоящая командная работа. Но супергеройский отряд состоит не из одного только врача и пациентов, а из целого комплекса разных специалистов, каждый из которых выполняет свою часть общего дела. Чтобы в итоге на одних счастливых родителей в мире стало больше. Мы подготовили

Репродуктолог

Это ваш друг № 1, если вы столкнулись с бесплодием, невынашиванием или уже планируете ЭКО. Врач-репродуктолог – это тот человек, который будет вести вас от запроса “доктор, мы хотим ребенка, но у нас не получается” до “эврика! получилось!” (примерно до 8–10 недель). Соответственно, прежде чем вступать в программу ЭКО, вам нужно будет прийти на прием к репродуктологу, пройти необходимое обследование и сдать анализы, после чего вместе с врачом принять решение о ваших дальнейших действиях. Именно репродуктолог будет готовить вас к процедуре: проведет гормональную стимуляцию и пункцию, чтобы извлечь созревшие яйцеклетки, а потом перенесет вам полученный эмбрион. Репродуктолог также подготовит ваш эндометрий к более успешному прикреплению эмбриона, а если понадобится вмешательство посерьезнее – направит вас к гинекологу-хирургу. Поэтому очень важно найти такого репродуктолога, в контакте с которым вам комфортно будет провести не один месяц и которому вы сможете полностью довериться.

Уролог-андролог

Этот врач решает вопросы, связанные с мужским фактором бесплодия. У пар позднего репродуктивного возраста, обращающихся за ЭКО, процент мужского фактора немаленький, поэтому уролог-андролог тоже очень востребован в процессе экстракорпорального оплодотворения. Что же он делает? Определяет наличие и причину мужского бесплодия и, если она поддается лечению, решает ее. В некоторых случаях также может потребоваться оперативное вмешательство. Например, если что-то физически препятствует выходу сперматозоидов – андролог проводит операцию по извлечению сперматозоидов из яичка. В основном, все операции, связанные с мужскими репродуктивными органами, врач-андролог проводит самостоятельно.

Эмбриолог

Это специалист, который отвечает за экстракорпоральное оплодотворение в буквальном смысле. Именно эмбриолог помещает созревшие яйцеклетки и лучших сперматозоидов в ту питательную среду, где им предстоит выполнить свою работу – превратиться в эмбрион. Если качество сперматозоидов не дает высоких шансов на успех такого условно естественного оплодотворения, паре могут предложить процедуру ИКСИ, которую также проводит эмбриолог. Суть в том, что специалист под специальным микроскопом вводит сперматозоид непосредственно в яйцеклетку, чтобы оплодотворение состоялось наверняка. Эмбриолог наблюдает за развитием эмбрионов до переноса, а если их получается много и пара принимает решение о криоконсервации, заморозкой эмбрионов тоже занимается этот специалист. При необходимости эмбриолог делает и биопсию эмбриона – “отщипывает” кусочек для генетической диагностики.

Генетик

Консультирует пары, у которых были выявлены изменения в кариотипе (один из них или оба являются носителем каких-либо генетических мутаций), а также пациентов, у которых в анамнезе есть невынашивание беременности или рождение ребенка с пороками развития. Генетик рассчитывает вероятный риск рождения у пары ребенка с генетической аномалией и может дать некоторые рекомендации: например, провести преимплантационную (до переноса) или пренатальную генетическую диагностику плода, если риск высокий.

Эндокринолог

Может понадобиться, если у женщины есть какие-либо гормональные нарушения: проблемы с щитовидной железой, надпочечниками, пролактином, микроаденомой гипофиза или просто с лишним весом (актуально и для мужчин, кстати!).

Гинеколог-хирург

Женщину могут направить к хирургу для коррекции изменений эндометрия (удаление полипов, иссечение измененных участков), непроходимости труб и т.д. Но если его помощь не нужна при подготовке женских репродуктивных органов к зачатию и вынашиванию, гинеколог-хирург может вообще не быть задействован в подготовке и проведении ЭКО.

Гематолог (или гемостазиолог)

К этому специалисту врач-репродуктолог направляет женщин с выявленными отклонениями в свертываемости крови, а также с невынашиванием или большим количеством неудачных программ ЭКО в анамнезе. Гематолог может принимать участие как на этапе планирования и подготовки к ЭКО – в дообследовании, так и во время беременности.

Психолог

Специалист, важность которого при подготовке и проведении ЭКО трудно переоценить, но почему-то об этом мало кто задумывается. Между тем, профессиональная психологическая поддержка очень нужна паре, которая столкнулась с бесплодием и пытается забеременеть с помощью ВРТ. Особенно, если это уже не первая их попытка. Неудачи очень тяжело переживаются обоими партнерами, но и к “удаче” не все могут оказаться готовы. Поэтому, пожалуйста, не пренебрегайте посещением психолога параллельно с проведением ЭКО.

Соколова Татьяна Евгеньевна, врач-репродуктолог высшей категории

20 фактов об ЭКО, которые надо знать

В каких случаях ЭКО – единственная возможность забеременеть? Болезненная ли это процедура и сколько времени занимает (от первой консультации до новости о беременности)? Cпециалист центра репродукции «Линия жизни» Анастасия Мокрова объяснила, как проходит экстракорпоральное оплодотворение и сколько раз его можно делать.

Анастасия Мокрова
Врач репродуктолог, гинеколог центра репродукции «Линия жизни»

1. Есть случаи, когда ЭКО – единственная возможность забеременеть и родить здорового ребенка

 

Первый – когда у женщины отсутствуют обе маточные трубы (их удалили в предыдущих операциях из-за внематочной беременности, тяжелого спаечного или воспалительного процесса). Когда их нет, забеременеть естественным путем невозможно – только ЭКО.

Второй случай – это тяжелый мужской фактор, когда либо со стороны мужчины наблюдается хромосомное нарушение (и, как следствие, нарушение сперматогенеза), либо это поздний возраст, когда стимуляция сперматогенеза ни к чему не приведет, либо гормональные факторы.

Третий случай – генетический. Это значит, что у пары есть тяжелые хромосомные нарушения, которые не мешают им жить, но мешают рожать здоровых детей. В этом случае делается анализ не только на существующие 46 хромосом, определяющих генетический состав эмбриона, но и на изменение в кариотипе, которое для каждой пары может быть решающим. Теоретически такая пара может без вмешательства родить здорового малыша, но вероятность удачи небольшая.

2. ЭКО может помочь, если у женщины истощенные яичники или она хочет родить ребенка, находясь в менопаузе

После 36 лет женщина находится в позднем репродуктивном возрасте (как бы хорошо она не выглядела). Вероятность зачатия крайне снижается.

У некоторых женщин менопауза или изменения в яичниках, которые снижают фолликулярный резерв, происходят рано. Менструация еще есть, но клеток уже нет, или они некачественные. В этом случае проводится программа ЭКО для получения здорового эмбриона и переноса его в полость матки.

Если женщина в менопаузе хочет забеременеть и выносить здорового ребенка, мы также прибегаем к ЭКО. В этом случае берется яйцеклетка здоровой женщины от 18 до 35 лет, оплодотворяется сперматозоидом партнера пациентки, и эмбрион подсаживается ей методом ЭКО.

3. У ЭКО есть противопоказания

 

Противопоказаний для ЭКО крайне мало, но они есть. Это тяжелая соматическая патология, которая редко встречается у женщин, планирующих беременность. Такие пациенты с заболеваниями сердца, легких, тяжелыми психическими нарушениями обычно не доходят до репродуктологов. Однако, если заболевание находится в ремиссии и узкие специалисты дают добро на планирование беременности, мы работаем с пациенткой.

Онкологические заболевания – абсолютное противопоказание для проведения стимуляции для ЭКО. Онколог должен дать заключение, что пациентка находится в стойкой ремиссии.

4. ЭКО возможно в любом возрасте с 18 лет

По закону РФ возраст, при котором женщина может делать ЭКО, не ограничен и начинается с 18 лет. С возрастными парами вопрос беременности обсуждается индивидуально. Кто-то и в 50 лет может родить здорового малыша, а кто-то в 35 испытывает сложности.

5. Чем старше женщина, тем меньше вероятность забеременеть при ЭКО

Я уже говорила о том, что после 36 лет женщина вступает в поздний репродуктивный возраст. К 40 годам даже методом ЭКО процент наступления беременности не больше 15. Это происходит из-за уменьшения количества клеток, вырабатываемых яичниками, и ухудшения их качества. Для сравнения, вероятность наступления беременности при ЭКО до этого возраста – около 70%.

6. Успех в ЭКО на 50% зависит от мужчины

 

На первичный прием к репродуктологу я рекомендую паре приходить вместе. Исходя из анамнеза, врач выдает индивидуальный список обследований, которые необходимо пройти женщине и мужчине. Обследоваться одной женщине не имеет смысла. Бывает, что пара долгое время ходит вокруг да около, пытаясь определить проблему со стороны женщины, и только потом выясняется какой-то тяжелый мужской фактор.

7. Короткий протокол ЭКО – самый комфортный для пары

Это максимально щадящая программа, требующая минимальных физических и материальных затрат. При этом у нее практически не бывает осложнений (в том числе гиперстимуляции яичников), и ее предпочитают репродуктологи всего мира. Особенно для женщин с неплохим фолликулярным резервом.

По короткому протоколу стимуляция начинается на 2-3 день цикла (до этого врач делает ультразвуковое обследование) и продолжается около двух недель. Когда стимуляция окончена, репродуктолог видит фолликулы определенного размера и назначает препарат триггер для того, чтобы провести пункцию вовремя и довести клетки до максимальной зрелости.

Второй этап – трансвагинальная пункция. В день взятия пункции партнер также должен сдать сперму.

Третий этап – перенос эмбриона. Между вторым и третьим этапами происходит работа эмбриологов, которые оплодотворяют яйцеклетки и наблюдают за развитием эмбрионов. На 5-6 сутки развития паре сообщается, сколько их получилось, какого качества и насколько они готовы к переносу. О беременности женщина может узнать через 12 дней после проведения пункции, сделав анализ крови на ХГЧ.

Отмечу, что во время ЭКО у женщины могут быть более обильные выделения. Ей может показаться, что у нее вот-вот начнется овуляция, на самом деле это не так, потому что весь процесс контролируется репродуктологом. В процессе ЭКО женщине назначается витаминотерапия и кроворазжижающие препараты, чтобы снизить риски гиперкоагуляции (повышения свертываемости крови) и тромбообразования.

8. До и во время ЭКО исключите тяжелые физические нагрузки и скорректируйте схему питания

 

В период подготовки к беременности мужчине лучше отказаться от алкоголя, сауны и горячей ванны. При вступлении в программу ЭКО паре не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка и активная половая жизнь – это может привести к созреванию большого количества фолликулов, что нанесет травму яичникам.

Во время ЭКО советую делать акцент на белковую пищу (мясо, птицу, рыбу, творог, морепродукты) и много пить (от 1,5 литров жидкости в день). Это необходимо для того, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно в этот месяц.

9. Процедура ЭКО безболезненная

Не стоит переживать на эту тему. Инъекции во время стимуляции вводятся крошечной иглой в подкожно-жировой слой в области живота и могут вызывать очень легкий дискомфорт (но не болевые ощущения). Что касается трансвагинальной пункции, то ее делают под внутривенным наркозом от 5 до 20 минут. Сразу после, может ощущаться тяжесть внизу живота, но под действием обезболивающего препарата дискомфорт уходит. В этот же день пациентку отпускают домой, а на следующий она может работать.

10. Средний процент наступления беременности в результате ЭКО – 35-40%

Эти цифры актуальны как для России, так и для западных стран. Успех ЭКО зависит от возраста пациентки и ее партнера (чем выше, тем он меньше), качества его спермограммы, предыдущих манипуляций с маткой (выскабливания, абортов, выкидышей и пр.). Качество клеток также играет роль, но узнать об этом до ЭКО нет возможности.

11. У ЭКО нет побочных эффектов, если вы доверились грамотному специалисту

Вся правда об ЭКО от гинеколога-репродуктолога Айталины Семеновой — SakhaLife

ЭКО в нашей стране имеет ряд ярких ассоциаций. Одни уверены, что ЭКО — счастливая панацея, другие считают ее весьма дорогой процедурой, третьи — слишком мучительной, есть и те, кто избегает, веря в ее греховность. Разобраться в этом полярном спектре мнений поможет гинеколог-репродуктолог, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий Республиканском больницы №1 – Национального центра медицины, кандидат медицинских наук Айталина СЕМЕНОВА.

СПРАВКА: ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение (от лат.  extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО́) — вспомогательная репродуктивная технология, чаще всего используемая в случае бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).

— Айталина Афанасьевна, начнем с самого наболевшего. Некоторые люди долго не решаются прибегнуть к процедуре ЭКО, так как считается, что это очень болезненная и сложная процедура, требующая огромного количества времени и сил. Так ли это?

— ЭКО, конечно, не простая процедура. В начале проводится гормональная подготовка и овариальная стимуляция для получения яйцеклеток. В зависимости от протокола этот этап может занимать от 8 до 21 суток.

По прошествии этого времени яйцеклетки изымаются из яичников женщины. Пункция проводится трансвагинально и достаточно болезненна, потому проходит под общим наркозом, примерно в течение 15 минут. Полученная фолликулярная жидкость с находящимися в ней яйцеклетками передается эмбриологам. Эмбриологи оплодотворяют их спермой мужа и далее происходит процесс культивирования эмбрионов, когда оплодотворенные яйцеклетки растут и развиваются в специальной питательной среде. На 3 или 5 день этого процесса эмбрионы переносятся в полость матки женщины. Дальше мы просто ждем.

По истечении 10-14 дней после переноса эмбриона женщина сдает специальный анализ на уровень содержания гормона ХГЧ в крови, по результатам которого мы понимаем, наступила беременность или нет. Далее беременная проходит УЗИ и в случае хорошего прогноза гинекологов становится на диспансерный учет в женскую консультацию по месту жительства.

Как видите, сама процедура ЭКО занимает не так много времени. Относительно длительна подготовка к нему. Людям, желающим родить ребенка путем экстракорпорального оплодотворения, нужно пройти целый ряд обследований. Ведь от здоровья будущей матери зависит как будет проходить, наступившая с таким трудом беременность и насколько здоровым будет долгожданный ребенок.

— Кто ваши пациенты?

— К нам, как правило, обращаются пары, у которых не получается забеременеть в течение 1 года и больше

— Не слишком ли долго – ждать год? Может быть, есть смысл обратиться за помощью раньше? 

— Очень актуальный вопрос. Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению бесплодия женщинам, старше 35 лет надо обращаться за помощью уже по истечению 6 месяцев ненаступления беременности, а женщинам, старше 40 лет — по истечению 3 месяцев. Также в зоне риска женщины с оперативными вмешательствами на яичниках, с наследственной ранней менопаузой. Этим категориям пациентов опять-таки бить тревогу по бесплодию стоит раньше.

Меня как репродуктолога, очень беспокоит современная тенденция, которая сначала появилась в Европе, а затем и в России — это откладывание репродуктивных планов на более зрелый возраст. Девушки получают высшее образование, занимаются карьерой, путешествуют, и к вопросу деторождения и материнства приходят к 30, а иногда и к 40 годам. Но дело в том, что овариальный резерв, иначе говоря, запас яйцеклеток в яичниках имеет свойство истощаться. И если до 35 лет это процесс происходит более или менее замедленно, то после — его темп увеличивается в несколько раз. После 40 же лет овариальный резерв снижается до минимума. Конечно, это сокращает шанс на зачатие ребёнка.

— Что должна сделать женщина в случае подозрения на бесплодие?

— В первую очередь обратиться в женскую консультацию по месту жительства. Пройти там все необходимые обследования и получить направление в наше отделение, где, после тщательного изучения всех исследований и, при необходимости, дообследования, мы принимаем окончательное решение о диагнозе и направлении на ЭКО.  

— С 2014 года ЭКО включено в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Расскажите про эту квоту.

— Да, при положительном решении выдается направление, дающее право на проведение ЭКО, которую оплачивают страховые компании. Это решение принимает Комиссия Минздрава РС(Я) по отбору пациентов на ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии), куда направляются результаты обследований женщин, желающих сделать ЭКО. Существуют так же ограничения и противопоказания для проведения ЭКО за счет средств ОМС, все решается индивидуально.

Надо сказать и следующее — по Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств ОМС процедуру ЭКО делают как в государственных медучреждениях, так и в аккредитованных частных клиниках центральных городов. То есть при желании пациентка может пройти ЭКО за пределами республики.

— В Вашем отделении есть возможность платного ЭКО?

— Да, в некоторых случаях ЭКО может быть проведено за счет личных средств пациента. Например, при низком овариальном резерве или когда пациент не хочет дожидаться очереди согласно листу ожидания. Так же не включены в оплату за счет средств ОМС программы донорства яйцеклеток и суррогатного материнства.

— Во многих ЭКО-лабораториях России можно при желании найти будущему чаду суррогатную мать. Практикуется ли подобное у нас?

— Практикуется, но только при наличии показаний и в случае, когда суррогатную мать находят сами пациенты. К сожалению, у нас нет специальных баз суррогатных матерей, как в некоторых клиниках.

— Сколько раз можно делать процедуру ЭКО? Существуют ли ограничения по количеству попыток?

— Пока таких ограничений нет. Если с первого раза беременность не наступила, можно эту процедуру повторить уже примерно через полгода, в некоторых случаях и раньше.  

Как давно вы возглавляете отделение и каковы успехи ЭКО за последние годы?

Я возглавила наше отделение в 2017 году. За этот период при поддержке администрации нашего Медцентра и Минздрава республики была проведена большая работа по повышению эффективности ЭКО. Наши доктора проходили и продолжают проходить обучение в отделениях ЭКО федеральных и зарубежных центров, с целью обмена опытом приглашаются специалисты из ведущих российских клиник. Были проведены аудиты эмбриологической лаборатории, начата работа по ее модернизации. Благодаря этим мероприятиям, результативность ЭКО в нашем отделении составила 30%, что является индикаторным показателем эффективной работы отделений ЭКО в мире. Уверены, что после полной модернизации нашей лаборатории, добьемся более высоких результатов. Услуги наши очень востребованы в обществе, якутянки доверяют нам. А мы счастливы помочь людям стать еще счастливее.   

Сколько в Вашей практике было рожденных малышей и счастливых мам?

— Примерно 400 счастливых мам и пап.

— Внушительное число! Можете вспомнить какой-нибудь уникальный случай из Вашей практики?

— Можно сказать, каждый случай уникален по-своему. Каждая пациентка – это индивидуальная история и подход к ней должен быть индивидуальным.

— Задам один очень неоднозначный вопрос. Православная церковь считает ЭКО грехом, ссылаясь на его искусственную, а, значит, противоестественную природу. Как можете прокомментировать это мнение?

— Было время, когда церковь выступала против ЭКО. Но сейчас к искусственному оплодотворению православные служители относятся благосклонно. Опять-таки все зависит от отдельного человека и этот вопрос лучше обсуждать со своими духовными наставниками.  

— Айталина Афанасьевна, кому как не Вам знать о женском здоровье. Что его разрушает?

— Чаще всего к бесплодию ведут хронические воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные непролеченными инфекциями, передаваемыми половым путем. Ранняя половая жизнь, большое количество половых партнеров очень опасны для репродуктивного здоровья женщин, будущих мам.

Очень негативно влияет на состояние женского здоровья курение. Мало кто знает, но у женщин, имеющих эту вредную привычку, менопауза наступает на 3-5 лет раньше, что обусловлено ускорением снижения количества и, самое главное, качества яйцеклеток в яичниках.

Что бы Вы хотели пожелать нашим читательницам?

— Мое пожелание адресовано парам, у которых не получается забеременеть. Если они уже живут год вместе, а в некоторых случаях и меньше, но беременность не наступает, это уже повод обратиться к врачу. Нужно обратиться сначала к участковому акушеру-гинекологу – в 20-30% акушер-гинеколог помогает. Но если акушер-гинеколог в течение 3-6 месяцев не может помочь вам, или сразу определил, что надо обратиться к репродуктологу, то не стоит медлить и ждать по 3-4 года. Ведь самое главное в репродуктологии – не упустить время!

— Большое спасибо за полезную беседу!

Что означает ECO?

ECO Credit

000 Сообщество

000

ECO

Порядок внесения технических изменений

Академия и наука »Электроника - и многое другое ...

Оцените:
ECO

Электронные коллекции

Интернет

Оцените:
ECO

Основной объект предприятия

Вычисления »Программное обеспечение

Оценить
ECO

Организация по охране окружающей среды

Государственное »Экологическое

Оцените:
ECO

Echo Bay Mines, LTD.

Бизнес »Символы AMEX

Оцените это:
ECO

Earth Communications Office

Правительство» NASA

ECO

Энциклопедия шахматных дебютов

Разное »Шахматы

Оцените это:
ECO

Оцените:
ECO

Избранный чиновник округа

Государственный и местный

ЭКО 9000 7 Возможность дополнительных обязательств

Разное »Несекретный

Оценить:
ECO

Экологически творческие организации

Сообщество

Оцените это:
ECO

Клиентский объект Exchange

Вычисления »Сеть

Оцените это:
Управляющий оборудованием ECO

Бизнес »Профессия и должности

Оцените это:
ECO

Объект пересечения Земли

Академия и наука» Астрономия

9 0004 Оцените:
ECO

Ex Caelis Oblatus

International »Latin

Оцените:
ECO

Energy Committed Правительственный »Право и право

7 эко-домов, вдохновляющих на энергоэффективный проект самостоятельной постройки

Уменьшите свой углеродный след с помощью умных идей энергосбережения из этих экологически чистых домов, в которых экотехнологии сочетаются со стильным дизайном

Изображение: Baufritz

Вы стремитесь к созданию дома, отвечающего стандартам Passivhaus, с более высоким, чем обычно, уровнем изоляции и герметичности? Или, возможно, вы хотели бы спроектировать дом с нейтральным выбросом углерода с солнечными батареями, тепловым насосом или котлом на биомассе, чтобы сэкономить деньги на счетах за электроэнергию в будущем.С другой стороны, вам может понадобиться доступный по цене дом с низким уровнем воздействия, сделанный только из натуральных и переработанных материалов.

Какой бы маршрут вы ни выбрали, эти примеры из реальной жизни показывают, что не нужно жертвовать стилем ради экологичности.

Новостройка, облицованная экологически чистым дубом

Изображение: Питер Фини

Это новое здание, облицованное экологически чистым дубом, расположенное на окраине деревни в Оксфордшире, было спроектировано Peter Feeny Architects с целью максимизировать взаимосвязь между архитектурой и ландшафтом и сделать его максимально экологически чистым.

Система механической вентиляции с рекуперацией тепла (MVHR) дополняется котлом на древесных гранулах. Солнечные панели отопления, расположенные на крыше гаража, служат дополнительным источником тепла, а фотоэлектрические панели расположены в саду.

Плиты Thermafleece с 85-процентным содержанием шерсти, устанавливаемые в полости стен и крыши, обеспечивают изоляцию, в то время как высокоэффективные паростойкие герметизирующие ленты SIGA, используемые на стыках каркаса и панелей и примыканий внутри внешних стен, создают высокий уровень изоляции. Герметичность.

Экологичный старинный коттедж

Изображение: Бен Канлифф

Фасад этого коттеджа, расположенного в долине Лит в Озерном крае, является единственным оригинальным элементом здания. Позади него находится экологически чистое новое здание, спроектированное Ben Cunliffe Architects, которое тесно сотрудничало с Управлением национального парка Озерного края.

В ходе работ была заменена крыша, а две из четырех внешних стен снесли и отстроили заново.Новые полы позволили использовать полы с подогревом с помощью геотермального теплового насоса и скважинных технологий, а новая крыша улучшила высоту потолка и помогла изменить планировку.

Здание полностью утеплено, установлены окна высочайшего качества. Крыша из седума усиливает изоляцию и снижает сток воды с поверхности. По возможности использовались местные материалы, в том числе сланец Берлингтон на крыше коттеджа и облицовка из местного камня.

Возобновляемый дом с низким содержанием углерода

Изображение: Sawdust

Hillside, расположенный в Кент-Даунс, представляет собой современный подход к традиционному сельскохозяйственному зданию, спроектированный Дереком Рэнкином из RXArchitects для Simon Pack of Coast Pro Developments.Практически полностью облицованная возобновляемой черепицей из кедра, большие площади остекления были расположены так, чтобы ограничить нежелательный приток тепла и сохранить воздушность внутренних помещений с помощью перекрестной вентиляции.

Надстройка, сформированная из системы деревянного каркаса с изоляцией Kingspan, была изготовлена ​​за пределами площадки; заводская установка изоляции сокращает количество отходов и обеспечивает высокие тепловые характеристики. Утилизируемая изолированная балочно-блочная опорная конструкция была использована вместо массивной бетонной плиты.

Низкоуглеродистая конструкция в сочетании с пассивной солнечной системой, тепловым насосом с воздушным источником и фотоэлектрическими панелями обеспечивает высокую экологичность и удобство конструкции - Саймону не нужно включать отопление, и он лишь изредка зажигает дровяную печь. .

Автономный лесной домик

Изображение: Pad Studio

Forest Lodge - это особенный дом: он мобильный и построен в соответствии с Законом о местах для караванов 1968 года. Владельцы, которые 15 лет жили в неподвижном доме на колесах на своем потрясающем участке в Нью-Форест, подошли к Рики. Эванс в студии PAD, чтобы спроектировать энергосберегающее здание с сильной связью с ландшафтом.

Важно отметить, что это не было похоже на передвижной дом.При стоимости строительства в 300 000 фунтов стерлингов Эванс разработал сборную, обтянутую каштаном конструкцию с большим количеством остекления, что превзошло ожидания владельцев здания с низким энергопотреблением.

Он соответствует строгим стандартам Passivhaus и, по сути, самодостаточен, благодаря фотоэлектрическим панелям на крыше, вырабатывающим электричество, и тепловому насосу с воздушным источником, который обеспечивает горячую воду для системы теплого пола.

Станция очистки сточных вод управляет сточными и дождевыми водами, собираемыми в подземный резервуар для полива сада.

Энергонезависимая новостройка

Изображение: Koru Architects

Этот семейный дом с тремя спальнями в Хоуве, Восточный Суссекс, был спроектирован Koru Architects по проекту директора практики Марка Пелланта для его семьи. Построенный с перекрестно-ламинированным массивным деревянным каркасом, используются другие натуральные материалы, включая дубовые панели для облицовки и пола, цинковую кровлю, изоляцию из древесного волокна и конопли, переработанное стекло для кухонных поверхностей и натуральные краски на основе извести.

Система сбора дождевой воды обеспечивает водой садовый кран, стиральную машину и туалеты с двойным смывом. Пассивная солнечная конструкция, высокий уровень изоляции, энергоэффективные приборы и освещение означают, что дом потребляет половину энергии, чем типичный британский дом.

Для отопления используются солнечные тепловые панели и котел на древесной щепе, работающий на биомассе, а солнечные фотоэлектрические панели вырабатывают больше электроэнергии, чем необходимо - излишки экспортируются обратно в сеть. В довершение всего, зеленая крыша из очитка является убежищем для дикой природы.

Автономное проживание

Изображение: Echo Living

Two Flowers, спроектированный Echo Living, представляет собой небольшой (40 кв.м) автономный дом на северо-западе Шотландии, расположенный на краю озера. Гофрированная крыша Ларшана с двойной изогнутой крышей перекликается с местными сельскохозяйственными постройками. Дом изготовлен из сборных конструкций для повышения эффективности и минимального количества отходов. Он отапливается дровяными горелками, питается от солнечных батарей на южной стороне, имеет супер изоляцию из овечьей шерсти, окна с двойным остеклением и компостный туалет.

Выдано разрешение на строительство с указанием проезжей части с парковкой для двух автомобилей и того, что гофрированная облицовка должна быть черной.

Углеродно-позитивный дом

Изображение: Baufritz

Ключом к дизайну дома Weald House с пятью спальнями недалеко от Танбридж-Уэллс, Кент, было желание владельцев построить здоровый семейный дом. Архитектор Роберт Ламме из компании Baufritz, специализирующейся на деревянных каркасах, создал дом, который гармонично сочетается с окружающей средой за счет использования строительных материалов - в основном бледной штукатурки и облицовки из лиственницы - которые выдерживают естественные погодные условия.

Дом имеет положительный выброс углерода - он задерживает на 50 тонн больше СО2, чем выделяется при производстве и строительстве, включая выбросы от транспорта и эксплуатации дома в течение первых пяти-десяти лет.

Стены комплексного решения толщиной 37 см построены почти полностью из дерева, а запатентованная изоляция из стружки и тройное остекление алюминиевых деревянных окон придают дому отличную теплоизоляцию. Солнечные батареи на крыше питают систему отопления.

Слова: Люси Сирл

Чтобы увидеть полный список наших 10 лучших экологически чистых домов, построенных самостоятельно, возьмите майский номер журнала Grand Designs или загрузите его с Pocketmags.

Работаете ли вы в настоящее время над экологически чистым проектом самостоятельной постройки? Напишите нам в Твиттере или оставьте комментарий на нашей странице в Facebook.

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
Архитекторы RIBA House of the Year 2017 раскрывают секреты экологичного дизайна дома
Как создать экологичную кухню

Список зеленых скинов CS: GO - от дешевых к дорогим

Сделайте свой инвентарь зеленым.

Мало что может сравниться с цветным тематическим инвентарем в CS: GO. Когда каждое оружие, которое вы вытаскиваете, имеет тот же цвет, что и предыдущее, ваше личное оружие и даже перчатки в некоторых случаях, вы выглядите как один человек в группе, который все выяснил.

Мы здесь, чтобы помочь вам добиться этого, перечислив лучшие зеленые скины для CS: GO.

Надеюсь, вы выйдете из этого с твердым планом игры, чтобы собрать зеленую экипировку вашей мечты.

1. SCAR-20 Powercore - Прямо с завода


Powercore приносит здоровое количество зелени на стол, как и ваша мама после того, как вы некоторое время отсутствовали дома, с красивой желтой отделкой, чтобы сделать цветовая комбинация, о которой мы даже не подозревали, так хорошо сочетается!

Проверить цену

2. Galil Eco - Полевые испытания


Вам будет сложно найти скин CS: GO, который выглядел бы столь же чистым, как серия Eco. Благодаря восхитительно простой комбинации зеленого и белого, этот Galil действительно уместен в зеленом инвентаре.

Проверить цену

3. AK-47 Первый класс - Немного поношенное


Зеленый цвет на этой коже едва различим, но при этом столь же ярко выражен, как и должен быть. Более темный оттенок для большинства в этом списке, одна вещь, которая нам нравится в зеленом инвентаре, - это разные оттенки, с которыми вы можете играть.

Проверить цену

4. AK-47 Hydroponic - После полевых испытаний


Основной скин, если вы хотите стать зеленым, - это Hydroponic. Часто наклеенные 4/20 стикерами, вы можете оставить их настолько естественными, насколько захотите, чтобы они соответствовали этой теме, так как узоры и зеленая отделка так хорошо вписываются.

Проверить цену

5. AK-47 Emerald Pinstripe - Прямо с завода


Этот AK-47 настолько умен, как и есть. Не переусердствуя, он наносит нужное количество узоров на свое простое тело, а цвета переплетаются друг с другом на обоих концах пистолета. Это отличный выбор для вашей винтовки с Т-образным концом.

Проверить цену

6. AUG Chameleon - Прямо с завода


AUG Chameleon - один из особых скинов CS: GO с изображением животного на оружии.К счастью для нас, это хамелеон с зеленым камуфляжем, и этот цвет тонко повторяется на оружии, прежде чем остановиться у прицела.

Проверить цену

7. Колония FAMAS - Прямо с завода


Он простой, простой, но вписывается в этот инвентарь. Кроме того, скин, подобный Colony, не будет стоить вам дороже 1 доллара, так что это не принесет большого дохода.

Проверить цену

8. M4A1-S Северный лес - Прямо с завода


Трудно найти хороший зеленый M4A1-S, поэтому, если вам нравится версия винтовки CT с глушителем, вам, возможно, придется подружиться с Северный лес.Однако ваш кошелек будет вам благодарен.

Проверить цену

9. AWP Pit Viper - Немного поношенное


Что общего между Pit Viper и (хорошим) обладателем AWP? Они оба наносят удар до того, как противник успевает отреагировать. И этот скин придает целое значение прозвищу этого оружия как «Большой зеленый пистолет».

Проверить цену

10. M4A4 Jungle Tiger - Немного поношенное


С тигровым узором, проходящим по телу этой кожи в различных цветах джунглей, если вы предпочитаете свой M4 громкий и гордый, то мы думаем, что это будет станет отличным дополнением к зеленой экипировке.

Проверить цену

11. M4A4 The Battlestar - Прямо с завода


Если Jungle Tiger не держит вашу лодку на плаву, вы сможете найти зеленую альтернативу M4A4 в виде Battlestar, у которой есть цепь Дизайн в виде доски с, как вы уже догадались, основным цветом - зеленым!

Проверить цену

12. SG 553 Atlas - Прямо с завода


SG 553 (Крейг) совершил реальное возвращение на сцену CS: GO, когда профессиональная сцена стала безумной для нее и AUG в 2019 году.К счастью, с Атласом вы можете подобрать для него прочный скин, совсем не тратя много денег.

Проверить цену

13. SSG 08 Necropos - Прямо с завода


Что вы будете делать, когда у вас есть 1700 долларов, и ваши товарищи по команде советуют вам использовать эко в следующем раунде? Возьмите разведчика и, конечно же, отправляйтесь на агрессивный пик в зависимости от вашего спауна! Только теперь вы можете делать это стильно.

Проверить цену

14. MP7 Powercore - Прямо с завода


Глубокий зеленый цвет с множеством выгравированных дополнительных деталей и привлекательная отделка? Ага, это отличный вариант для дешевого варианта MP7.

Проверить цену

15. P90 Изумрудный дракон - Немного поношенное


Хотя Изумрудный дракон может быть дорогой кожей по сравнению с остальными в этом списке, мы не можем сказать, что это неоправданно. Извивающиеся драконы извиваются вокруг уникальной формы P90, чтобы выглядеть полностью крутым. Пусть противоборствующая команда попробует назвать ЭТОТ скин нуби.

Проверить цену

16. PP-Bizon Chemical Green - Прямо с завода


Иногда минимальное заявление - лучший вид.Ядовитая зеленая подкладка магазина, прицелов и ствола Bizon делает именно это и выглядит шикарно для этого.

Проверить цену

17. UMP-45 Riot - Прямо с завода


Ни одна игра не пройдет без того, чтобы мы в какой-то момент вытащили UMP-45, так что для этого оружия тоже стоит приобрести зеленый скин. Введите (с большим количеством толчков и криков), Riot.

Проверить цену

18. MAC-10 Nuclear Garden - Немного поношенное


Этот токсичный зеленый цвет вернулся на зеленые пистолеты-пулеметы, и на этот раз это сам специалист по экологии, MAC-10.Вы получаете дополнительный бонус от этого скина - зловещие черепа и кости, видимые на дизайне оружия.

Проверить цену

19. CZ75-Auto Eco - Немного поношенное


Как и на Galil, CZ75 Eco выглядит максимально стильно. Может ли скин CS: GO выглядеть современно? Если это так, то это тот, кто возглавляет обвинение.

Проверить цену

20. P250 See Ya Later - После полевых испытаний


Хорошо, нам нужно больше скинов с этим дизайном.Внушительно выглядящие скрежеты украшают ствол этого оружия ярким зеленым оттенком, и вы не можете не влюбиться в название скина. В общем, это крепкий полицейский.

Проверить цену

21. P2000 Turf - Прямо с завода


Если вы находитесь на лодке P2000, а не на корабле USP-S, мы можем это уважать. Пока вы красиво одеваете пистолет. В этом случае Turf - ваш друг, и это интересный оттенок зеленого где-то между светлым и темным.

Проверить цену

22.Five-SeveN Jungle - Немного поношенное


Светло-зеленый снизу и темно-зеленый под навесом - этот скин действительно передает джунгли. Захватывает ли он ячейку в вашем зеленом снаряжении?

Проверить цену

23. USP-S Para Green - Немного поношенное


Para Green - это упрощенная смесь зеленого и черного на стильном USP-S, и результат - как и следовало ожидать - фантастический. Он выглядит классно, и ему не нужно кричать на крышу о его корпусе, и мы можем этому аплодировать.

Проверить цену

24. USP-S Overgrowth - полевые испытания


Вам придется выложить немалые деньги, чтобы приветствовать USP-S Overgrowth в своей линейке, но если вы это уникальное сочетание желтого, коричневого и зелень привлекает ваше внимание, тогда вы знаете, что они говорят: вы должны «следовать своему сердцу».

Проверить цену

25. Glock-18 Подземные воды - Немного поношенное


Подземные воды должно быть лучшим названием для этого скина. Непритязательный, довольно простой, но зеленый.А зеленый - это то, что нам нужно. Итак, грунтовые воды в хорошем состоянии.

Проверить цену

26. Ядерная угроза Tec-9 - Проверено в полевых условиях


Обладая культовым знаком радиации прямо над магазином оружия, Nuclear Threat Tec-9 определенно является одним из самых крутых зеленых пистолетов в CS: GO. немного дороже, чем другие.

Проверить цену

27. Sawed-Off Limelight - Немного поношенное


Мы БОЛЬШИЕ поклонники Limelight Sawed-Off.Жалко, что это на коже, которая не находит особого применения, поскольку спортивная зелень на подкладке пистолета со странным оттенком белого, пробивающегося сквозь черный фон, создает настоящее зрелище.

Проверить цену

28. MAG-7 Counter Terrace - Немного поношенное


Выглядя как терраса, мы должны аплодировать тому, кто придумал название этого скина. И вообще дизайнер скина. Посмотрите на эту сетку зеленого цвета, чтобы оживить средний дизайн кожи. Аплодисменты вокруг!

Проверить цену

29.Нова Зеленое Яблоко - Прямо с завода


Мы думаем, что это Нова - довольно вкусный скин, и мы не ссылаемся на его (по общему признанию крутое) название. Мы снова видим красоту в простой коже, контрастирующей два цвета в правильном соотношении.

Проверить цену

30. XM1014 Джунгли - Немного поношенное


Автоматический дробовик - зверь из дробовика, поэтому его следует оборудовать как среду обитания для такого поведения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *